احیای پیش بیمارستانی در کودکان
احیای پیش بیمارستانی، شناسایی وضعیت به درستی و همچنین داشتن دانش کافی برای اجرای آن، میتواند تاثیر بسیاری در نجات جان یک انسان داشته باشد. این مقوله، مقولهای پیچیده بوده که بر اساس دقیق ترین گایدلاین‌ها انجام میشود. احیای پیش بیمارستانی، به آن مرحله از احیا اطلاق میشود که فرد از بیمارستان و امکانات پیشرفتهای که در آن جا موجود است دور بوده و مجبوریم با حداقل امکانات، برای نجات جان او تلاش کنیم. در این مقاله، قصد داریم احیای پیش بیمارستانی در کودکان را بررسی کرده، نکات مهم آن و تفاوتهایی که با احیای بزرگسالان دارد را ذکر کرده و مرور کنیم.
اپیدمیولوژی و شانس موفقیت CPR در کودکان
شناسایی زودرس ایست قلبی، چه در کودکان و چه در بزرگسالان از اهمیت بالایی برخوردار است و شانس زنده ماندن را بسیار افزایش می‌دهد. انجام احیای پیش بیمارستانی موثر توسط کادر درمان و سایر افراد آموزش دیده، پایهای مهم برای حفظ جان فرد و موفقیت آمیز بودن CPR است.
همانطور که میدانید، بیمار باید دچار ایست قلبی شده باشد که نیاز به انجام فرآیند CPR داشته باشیم. برای اطمینان از این مورد، ضربان فرد را چک میکنیم و در صورت اطمینان از نحوه چک کردن نبض، به ایست قلبی مشکوک میشویم. در کودکان، دو مورد بسیار رخ می‌دهد و عاملان اصلی ایست قلبی محسوب میشوند. مورد اول هایپوکسی بر اثر خفگی و مورد دوم، ایست قلبی ناگهانی است.
خفگی:
هایپوکسی بر اثر خفگی، متداول ترین دلیل ایست قلبی در کودکان است. هایپوکسی پیشرونده بافتی و اسیدوز تنفسی، عامل اصلی این نوع ایست قلبی هستند که خود به دلیل نارسایی تنفسی و یا شوک ایجاد میشوند. در کودکان، دلیل نارسایی تنفسی یا شوک هایپوتنسیون که منجر به ایست قلبی میشوند، شامل شوک سپتیک، انسداد مجاری تنفسی فوقانی، پنومونی، سندرم مرگ ناگهانی نوزاد، اختلالات متابولیکی (هایپوگلایسمی، مشکلات ذاتی در متابولیسم، اختلالات الکترولیتی)، مشکلات عصبی (فتق مغزی یا هموراژ مغزی)، مسمومیت، تروما و شوک آنافیلاکسی، میباشد.
ایست قلبی ناگهانی:
این عارضه معمولاً به دلیل فیبریلاسیون بطنی (VF) یا تاکی کاردی بطنی بدون نبض (pVT) رخ می‌دهد. البته در کودکان، این عارضه دلایل دیگری نیز دارد که متداول تر میباشند:
- کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک
- میوکاردیت
- ناهنجاری در عروق کرونری
- سندرم ولف – پارکینسون – وایت
- سندرم QTهای طولانی
- مسمومیت دارویی
- ضربه سنگین به قفسه سینه
شانس موفقیت احیای پیش بیمارستانی در کودکان زمانی افزایش مییابد که دلیل ایست قلبی کودک، نارسایی تنفسی باشد. در این شرایط، کودک یا قادر به تنفس نیست و یا به سختی نفس میکشد ولی نبض دارد. اگر کودک دچار ایست قلبی به دلایل ذکر شده در بالا شده باشد، شانس موفقیت CPR کاهش مییابد.
مراحل احیای پیش بیمارستانی کودکان
احیای کودکان بر اساس گایدلاین، در دو حالت انجام میشود؛ اول این که کودک ایست قلبی کرده و نبض نداشته باشد و دوم در صورتی است که ضربان قلب او زیر 60 بار در دقیقه شده و خونرسانی نیز ضعیف و ناکافی باشد.
اعمالی که رای CPR کودکان باید انجام داد، به ترتیب زیر میباشند:
بررسی امنیت محیط:
قبل از شروع احیا، فرد احیا کننده باید از امنیت محیط و نبود خطر برای خود و مددجو اطمینان حاصل کند. (برای مثال، در صورتی که در صحنه یک تصادف هستید، یا یک ساختمان در حال سوختن، ابتدا لازم است از آن جا دور شوید).
بررسی تنفس و نبض بیمار:
فرد احیا کننده در ابتدا باید ضربان و تنفس مددجو را بررسی کند و تعیین کند که آیا فرد نفس میکشد، برای تنفس تقلا میکند و یا هیچ واکنش خاصی ندارد. همزمان که تنفس را بررسی میکنیم، باید نبض را نیز چک کنیم. در نوزادان نبض براکیال و در کودکان نبض کاروتید یا فمورال را چک میکنیم.
اگر بیمار در عرض 10 ثانیه نبض نداشت و به سختی نفس میکشید یا تنفس نداشت:
اگر فرد احیا کننده تنها بود، لازم است بلافاصله فرآیند CPR کودکان را شروع کرده و به ازای هر 2 تنفس، 30 بار ماساژ قلبی انجام دهد. در این زمان، حتماً لازم است که با اورژانس تماس گرفته شود و تا رسیدن آمبولانس و نیروهای امدادی، فرآیند احیا ادامه یابد.
در صورتی که دو نفر کار احیا را انجام دهند، هر کدام به ازای هر 2 تنفس، 15 بار ماساژ قلبی انجام میدهند. فرآیند ماساژ قلبی و مقدار نیرو و فشاری که لازم است به قفسه سینه وارد شود، بر اساس سن کودک متفاوت میباشد که در ادامه مقاله توضیح داده میشود.
بررسی نبض به مدت 10 ثانیه بسیار مهم است و اگر در این زمان نبض قطعی و دقیقی یافت نشد، حتماً باید فرآیند CPR شروع شود.
اگر بیمار تنفس غیرطبیعی دارد ولی نبض حس میشود:
تنفس مصنوعی را شروع کرده و هر 2 تا 3 ثانیه یک بار، یک تنفس میدهیم (مقدار 20 تا 30 تنفس در دقیقه). همچنان نیاز است به مدت 10 ثانیه نبض را بررسی کنیم. اگر نبض ضعیف بود و بهبودی در آن مشاهده نشد، لازم است ماساژ قلبی را نیز اضافه کنیم. تنفس مصنوعی را همچنان ادامه میدهیم و هر 2 دقیقه یکبار، نبض را چک میکنیم. اگر نبض از بین رفت، ماساژ قلبی را همانطور که در بالا ذکر شد، شروع میکنیم.
اگر تنفس طبیعی دارد و نبض نیز حس میشود:
بیمار را تا زمان رسیدن آمبولانس و نیروهای امدادی تحت نظر بگیرید. اگر بیمار به ماساژ قلبی نیاز داشت، این عمل را قبل از انجام تنفس مصنوعی باید اجرا کنیم. بعد از انجام 30 ماساژ، راه هوایی را باز کرده و به بیمار دو بار تنفس مصنوعی میدهیم. اگر بعد از گذشت دو دقیقه از فرآیند CPR ضربان قلب به بالای 60 بار در دقیقه رسید، ماساژ قلبی را متوقف کرده ولی تنفس مصنوعی را ادامه میدهیم.
نحوه صحیح ماساژ قلبی در CPR کودکان
براساس گایدلاینهای جدید سازمان AHA، ماساژ قلبی از اهمیت زیادی برخوردار بوده و باید با تکنیکهای صحیح و درست انجام گیرد تا شانس موفقیت پروسه احیا افزایش یابد. ماساژ قلبی را باید در نیمه پایینی استرنوم انجام داد. از انجام این عمل بر روی زائده گزیفوئید باید خودداری نمود زیرا امکان ایجاد آسیب به کبد، صفرا و معده وجود دارد. اگر به موارد زیر دقت کنیم، میتوان تاثیر ماساژ قلبی را به حداکثر رساند:
- مقدار فشاری که وارد میکنیم، باید صحیح و درست باشد. در نوزادان، قفسه سینه باید حدوداً 4 سانتیمتر پایین برود. این مقدار در کودکان به 5 سانتیمتر و در بزرگسالان به 5 تا 6 سانتیمتر میرسد. توجه کنید که نباید بیشتر از 6 سانتیمتر قفسه سینه پایین برود.
- تعداد مطلوب ماساژ قلبی، باید به 100 تا 120 ماساژ در دقیقه برسد.
- بعد از پایان هر ماساژ، استرنوم باید به مدت کوتاهی به حالت اولیه خود برسد تا قفسه سینه حالت اولیه خود را بازیابی کند.
- سعی کنید ماساژ منظم با ریتم درست انجام داده و این ریتم را بدون تداخل خاصی، حفظ کنید.
- ماساژ قلبی را بر روی یک سطح سفت و محکم انجام دهید.
در نوزادان، باید از تکنیک دو انگشتی یا دو انگشت شست استفاده نمود. اگر به هر دلیلی فرد احیا کننده نتوانست با این دو روش، به مقدار لازم فشار وارد کند، میتواند از کف دست نیز استفاده کند.
تکنیک دو انگشتی:
این تکنیک را سازمان AHA برای CPR کودکان توصیه نموده است. در صورتی که فقط یک فرد احیا کننده در صحنه حاضر باشد، این تکنیک امکان رعایت نظم مناسبی بین ماساژ قلبی و تنفس دادن را ایجاد کرده و کار را برای فرد احیا کننده آسانتر میکنند. ماساژ قلبی با انگشت اشاره و انگشت میانی انجام گرفته و دو انگشت مذکور را پایینتر از نیپل، بر روی استرنوم قرار میدهیم. به دلیل بزرگ بودن قسمت پس سری در نوزادان، لازم است که گردن را کمی خم کرده و یک دست یا حوله را بر روی قسمت فوقانی قفسه سینه قرار دهیم تا مطمئن شویم ماساژ فقط بر روی قلب متمرکز است.
تکنیک دو انگشت شست:
اگر در حین CPR کودکان دو فرد احیا کننده در صحنه حاضر باشند، روش پیشنهادی برای ماساژ قلبی، روش دو انگشت شست است. با هر دو دست قفسه سینه را محاصره کرده و ماساژ را با دو انگشت شست انجام میدهیم. دستها در اطراف قفسه سینه قرار گرفته و انگشت شست نیز ناحیه تحتانی استرنوم را ماساژ می‌دهد و از زائده زیفوئید دور است. در کودکان، ماساژ قلبی را در ناحیه تحتانی استرنوم انجام داده و یا از کف یک دست استفاده کرده و یا هر دو دست را به کار میبریم.
نسبت ماساژ قلبی به تنفس
در نوزادانی که بعد از انجام ماساژ قلبی اولیه همچنان نبض حس نمیشود، ماساژ قلبی باید با تنفس مصنوعی نیز همراه باشد. با این حال، باید دقت کافی را داشته باشیم که تنفس بیش از حد به نوزاد ندهیم. علاوه بر این موضوع، ماساژ قلبی را باید تا حد ممکن پشت سر هم انجام داده و از به وجود آمدن اختلال در آن خودداری کنیم. بر اساس مطالعاتی که انجام شده، مشخص شده است که خونرسانی عروق کرونری، در صورت منظم نبودن ماساژ قلبی به حد کافی نمیرسد و در نهایت فرآیند CPR با شکست مواجه میشود.
نسبت 30 ماساژ به 2 تنفس یا 15 ماساژ به 2 تنفس پیشنهاد میشود. با رعایت این نسبت، تداخل زیادی در ماساژ قلبی به وجود نمیآید و کار برای فرد احیا کننده نیز راحتتر است. در صورتی که فقط یک احیا کننده در صحنه حاضر باشد، از نسبت 30 به 2 استفاده کرده و در صورتی که دو فرد احیا کننده در صحنه باشند، از تکنیک 15 به 2 استفاده میکنیم.
زمانی که بتوان نوزاد را اینتوبه کرد، فرآیند ماساژ قلبی و تنفس میتوانند به صورت مستقل صورت بگیرند. در این صورت، باید در عرض یک دقیقه 100 تا 120 ماساژ بدون توقف داده شود. ریت تنفس نیز باید بین 20 تا 30 بار در دقیقه باشد (هر دو یا سه ثانیه یک تنفس).
باز کردن راه هوایی در فرآیند احیای پیش بیمارستانی در کودکان
با استفاده از مانور Head Tilt – Chin Lift (کج کردن سر به سمت عقب و بالا آوردن چانه) میتوان راه هوایی را باز کرد. البته در صورتی که به صدمات گردنی و ستون فقرات مشکوک هستید، از انجام این مانور خودداری کنید. در این صورت، از مانور Jaw Thrust (به پایین راندن فک) بدون تکان دادن سر استفاده میکنیم. با این حال، اگر این تکنیک موفقیت آمیز نبود، در نهایت مجبوریم از همان تکنیک قبلی استفاده نماییم.
نحوه دادن تنفس در احیای پیش بیمارستانی در کودکان
برای دادن تنفس، میتوان از روش دهان به دهان، دهان به بینی و ماسک کیسهای استفاده کرد. ماسک کیسهای کارآمدترین روش دادن تنفس در فرآیند احیا است و مقدار کافی اکسیژن را به راههای هوایی فرد میرساند. اگر این روش نیز برای دادن تنفس کافی نبود و یا فرآیند احیا مدت زیادی به طول انجامید، حتماً نیاز است که از تنفس پیشرفتهتر و اینتوبه کردن استفاده کنیم. در صورت انجام توصیههای زیر، تنفس کافی و مناسب به بیمار داده میشود:
- هر تنفس باید در طول یک ثانیه داده شود.
- حجم نفسی که داده میشود، باید به اندازهای باشد که بالا آمدن قفسه سینه را بتوانید مشاهده کنید.
- به نوزادی که ضربانی پایینتر از 60 بار در دقیقه به همراه تنفس غیر طبیعی دارد، باید در عرض هر دو تا سه ثانیه یک تنفس دریافت کند.
- اگر یک فرد احیا کننده در صحنه حاضر است، به نوزادان و کودکان باید بعد از 30 بار ماساژ قلبی دو تنفس بدهد. اگر دو احیا کننده حضور داشتند، این مقدار به 15 ماساژ و دو تنفس کاهش مییابد.
- نوزادان و کودکانی که اینتوبه شده‌اند باید در عرض یک دقیقه 20 تا 30 تنفس دریافت کنند. هدف این است که به نوزادان در طول یک دقیقه 30 بار تنفس داده شود. این مقدار در کودکان به 20 تا 25 تنفس در دقیقه میرسد. همچنین ضروری است که این تنفسها بدون به وجود آوردن اختلال در فرآیند ماساژ قلبی داده شوند.
