مراقبت‌های قبل و بعد از جراحی بای پس عروق کرونر(CABG)
نقش پرستار حرفه‌ای در مراقبت‌های حین عمل از بیمار تحت عمل جراحی قلب باز برای حصول نتیجه مثبت برای بیمار بسیار مهم است. این مقاله بر مراقبت‌های پرستاری قبل و بعد از عمل از بیماران تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر تمرکز دارد.
در این نوشته ارزیابی خطر، آمادگی قبل از عمل، تکنیک‌های فعلی جراحی، کاربرد فرآیند پرستاری بلافاصله پس از جراحی و عوارض رایج پس از عمل CABG مورد بررسی قرار خواهند گرفت.
بررسی اجمالی جراحی بای پس عروق کرونر
جراحی بای پس عروق کرونر، که به عنوان CABG یا جراحی بای پس نیز شناخته می‌شود، می‌تواند به بازگرداندن جریان خون به ناحیه‌ای از قلب کمک کند. بااین‌حال، جراحی پیشرفت آترواسکلروز (بیماری کرونری قلب) را متوقف نمی‌کند، زیرا مواد چربی را در دیواره‌های سرخرگ رسوب می‌دهد، آن‌ها را باریک می‌کند و درنهایت جریان خون را در سایر نقاط در شریان‌های بای پس شده یا در شریان‌های کرونری که قبلاً طبیعی بودند، محدود می‌کند.
جراحی بای پس عروق کرونر، یکی از جراحی‌های پرخطر و پرهزینه است که در سراسر جهان انجام می‌شود.
جراحی بای پس عروق کرونر برای بیماران مبتلابه بیماری عروق کرونر به‌منظور تسکین علائم، بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر توصیه می‌شود.
نقش پرستار حرفه‌ای در مراقبت‌های قبل، حین و بعد از عمل، برای حصول نتیجه مثبت بسیار مفید است. با افزایش پیچیدگی جراحی در دنیای مدرن، همکاری مؤثر بین جراح، متخصص بیهوشی، پرستار و دیگر اعضای کادر درمان بسیار مهم است.
ازجمله شرایطی که به تشخیص ضرورت این عمل می‌انجامد عبارت است از:
خون‌رسانی ضعیف به عضلات قلب
خستگی قلب به دلایل مختلف خون‌رسانی ناکافی
مسدود شدن عروق کرونر قلب و ایجاد خطر انواع سکته‌ها
انسداد عروق کرونر در اثر اجتماع پلاکت و چربی و به دنبال این اتفاق جریان خون نیز مسدود می‌شود.
این دلایل موارد عمده ایست که به تشخیص عمل جراحی بای پس عروق کرونر منجر می‌شود ولی در موارد نادر به تشخیص پزشک متخصص می‌توان دلیل دیگری نیز برای این عمل در نظر گرفت.
مرحله قبل از عمل بای پس عروق کرونر:
آماده سازی:
آماده‌سازی قبل از عمل بیماران، یک پروتکل مهم و ثابت در اکثر جراحی‌هاست. تحقیقات نشان داده است که آموزش به بیمار قبل از جراحی، به بهبودی کمک می‌کند، رضایت بیمار را افزایش و عوارض بعد از عمل را کاهش می‌دهد.
ازآنجایی‌که جراحی قلب برای اکثر بیماران اضطراب‌آور است، برای پرستار ضروری است که بیمار را ازنظر نیازهای یادگیری فردی، ارزیابی کند و با ارائه به‌موقع اطلاعات، نگرانی و استرس بیمار را به حداقل برساند. ازجمله راهکارهای کاهش استرس، می‌توان به ملاقات با روانشناس و ملاقات با افرادی که تجربه جراحی بای پس عروق کرونر را داشته‌اند، اشاره کرد.
آوردن بیمار به بیمارستان، به‌منظور آشنایی با فضای بیمارستان و کادر درمان و کسب اطلاعات در خصوص بیماری و نحوه درمان بسیار مؤثر است.
یک پرستار ماهر و حرفه‌ای باید اطلاعات مربوط به عمل و قبل و بعد آن را به بیمار ارائه دهد. برای مثال به بیمار اطمینان دهد که درد در طول دوره بعد از عمل مدیریت می‌شود.
به بیمار اطلاع داده شود که بعد از عمل احتمالاً یک لوله تراشه جایگذاری خواهد شد که منجر به ناتوانی موقت در تکلم می‌شود. به بیمار اطمینان دهید که لوله تراشه به‌محض اینکه دیگر نیازی به آن نباشد خارج می‌شود.
آموزش مراقبت های ریوی قبل از عمل CABG
مراقبت‌های ریوی، بخش مهمی از مراقبت‌های بعد از عمل در جراحی CABG است. تمرین قبل از عمل با تجهیزات از قبیل اسپیرومتری تشویقی که بعد از عمل استفاده می‌شود، مفید است. اسپیرومتری تشویقی کمک می‌کند حجم ریه افزایش یابد و توانایی بیمار برای تنفس بهبود یابد.
در آموزش قبل از عمل به‌ضرورت سرفه کردن باوجود درد و تحرک زودهنگام تأکید شود.
در جراحی‌های قلب باز، بیماران به دلیل درد در قفسه سینه، از سرفه کردن اجتناب می‌کنند، اما ضروری است که بیمار به‌اندازه کافی سرفه کند زیرا سرفه کردن باعث می‌شود ریه‌ها از تجمع ترشحات طبیعی و عفونی مانند چرک و اجسام خارجی پاک شوند.
برای سرفه، ضروری است که محل برش بسته شود. این کار با نگه‌داشتن یک بالش کوچک و فشار ملایم اما محکم به‌خوبی انجام می‌شود.
بهتر است پرستار در مورد تجهیزاتی که به بیمار متصل می‌شود به بیمار آموزش دهد. این تجهیزات شامل ونتیلاتور، لوله تراشه، لوله بینی معده، لوله‌های تهاجمی و کاتتر ادراری خواهد بود.
مراقبت بعد از جراحی بای پس عروق کرونر
مراقبت پس از عمل از بیمار جراحی بای پس عروق کرونر بسیار چالش‌برانگیز است؛ زیرا تغییرات در بدن بیمار می‌توانند به‌سرعت رخ دهند. پرستار باید عوارض احتمالی را پیش‌بینی کند تا مداخلات مناسب به‌موقع آغاز شود. در این قسمت مهمترین مواردی که در مراقبت بعد از عمل مطرح هستند تفسیر می‌شوند:
با ورود بیمار به اتاق ریکاوری، پرستار پذیرنده از پرستار اتاق عمل و متخصصین بیهوشی، وضعیت بیمار را به‌دقت پرس‌وجو کند.
سابقه سیگار
سابقه سیگار کشیدن، بیماری انسداد ریه، مصرف استروئید، بیماری رفلاکس معده به مری، نارسایی قلبی و تغذیه نامناسب ممکن است باعث افزایش عوارض ریوی بعد از بای پس عروق کرونر شود. مراقبت‌های ریوی شامل ساکشن در حین انتوبه شدن بیمار، کنترل اکسیژن خون، سرفه و اسپیرومتری تشویقی پس از لوله‌گذاری و کنترل درد است.
اثرات محیطی بعد از جراحی بای پس عروق کرونر
برخی بیماران پس از جراحی قلب لرز دارند. لرز ممکن است نتیجه جبران هیپوترمی ناشی از جراحی یا واکنش بدن به عوامل بیهوشی باشد. این پاسخ ممکن است منجر به افزایش سطح کربن دی‌اکسید خون یا اسیدوز شود. لرز ممکن است مصرف اکسیژن بدن را افزایش دهد؛ بنابراین باید سطح اکسیژن خون کنترل و تنظیم شود. معمولاً لرز با تجویز داروهای آرام‌بخش و مسدودکننده‌های عصبی عضلانی درحالی‌که بیمار به‌طور مکانیکی تهویه می‌شود کنترل می‌شود.
دیس ریتمی پس از جراحی CABG شایع است. ارزیابی مداوم بیمار، نظارت مداوم بر ضربان و ریتم قلب ضروری است.
کنترل درد
پرستاران باید ارزیابی کنترل درد را برای هر بیمار جداگانه انجام دهند؛ زیرا پاسخ‌ها در افراد متفاوت است. داروهای ضد درد اپیوئیدی، موقعیت‌یابی، تحرک، حواس‌پرتی و تکنیک‌های آرام‌سازی ازجمله روش‌های کنترل درد بعد از جراحی بای پس عروق کرونر هستند.
کنترل فشارخون بعد از عمل CABG
پرستار باید به‌طور مکرر بیمار را ازنظر اختلال عملکرد قلبی، بی‌ثباتی همودینامیک و فشارخون کنترل کند.
اگر فشارخون پایین باشد، بیمار باید در وضعیت خوابیده به پشت قرار گیرد و پاهای خود را بلند کند تا فشارخون افزایش یابد (پوزیشن ترندلنبرگ) این پوزیشن می‌تواند با انتقال خون از پاها با قفسه سینه، منجر به بالا رفتن فشارخون شود.
اگر فشارخون بیش‌ازحد بالا باشد، می‌تواند مشکلاتی چون خونریزی داخل قفسه سینه و بی‌ثباتی همودینامیک ایجاد کند. در این مواقع از داروهای کاهنده فشارخون نظیر نیتروپروساید و نیتروگلیسیرین استفاده می‌شود.
سطوح اسیدیته خون
سطح پتاسیم خون بیمار هر 4 تا 6 ساعت باید کنترل شود. جایگزینی پتاسیم داخل وریدی برای حفظ سطح پتاسیم در محدوده طبیعی انجام می‌شود.
عفونت و تغذیه بعد از عمل بای پس عروق کرونر
ارزیابی و پیشگیری از عفونت بخشی از نقش پرستار در دوره پس از عمل است. از عوامل خطر ایجاد عفونت می‌توان به دیابت، سو تغذیه و بیماری‌های مزمن اشاره کرد. بیمار باید ازنظر علائم موضعی و سیستمیک عفونت بررسی شود. کنترل سطح گلوکز خون ممکن است به پیشگیری از سطح عفونت کمک کند. پس از جراحی بای پس عروق کرونر ممکن است آنتی‌بیوتیک تجویز شود. پانسمان‌ها باید به‌موقع و با روش استریل تعویض گردند.
مایعات دریافتی و دفعی در جراحی بای پس عروق کرونر:
پرستار باید برون ده ادرار را حداقل هر ساعت در اوایل دوره بعد از عمل کنترل کند. ادرار باید ازنظر رنگ، مشخصات و همچنین مقدار، مورد ارزیابی قرار گیرد.
در بیماران مبتلابه CABG، احتمال اختلال در خواب وجود دارد. ساماندهی مراقبت‌های موردنیاز و ارائه زمان برای چرخه‌های خواب برای نتایج مؤثر، مفید است.
به بیمار آموزش داده شود که بعد از ترخیص چگونه داروها را با توجه به دستور پزشک مصرف کند.
در این قسمت انواع داروهای ممکن برای مصرف بیماران بای پس شده‌ی قلبی مطرح می‌شود. گفتنی است که همه‌ی این موارد برای همه بیماران تجویز نمی‌شود و با توجه به شرایط سنی جسمی و قلبی عروقی داروهای مختلفی تجویز می‌شود.
لیست داروهای بیمار بای پس عروق کرونر
آنتی پلاتلت ها مثل آسپیرین
کارکرد: کمک به جلوگیری از تشکیل لخته‌ی خون در بدن
عوارض جانبی ممکن: سکته در اثر خونریزی به‌جای لخته شدن خون، زخم معده، مشکلات جدی مرتبط با آلرژیک افراد به آسپیرین
بتابلاکرها از داروهای بای پس عروق کرونر
کارکرد: مسدود کردن تولید آدرنالین در بدن و کاهش فشارخون
عوارض جانبی ممکن: افزایش وزن غیر نرمال، مشکلات تنفسی و افسردگی
نیترات‌ها
کارکرد: کمک به کاهش درد سینه با باز کردن شریان‌ها و بهتر کردن جریان خون و گردش آن در بدن
عوارض جانبی ممکن: سردرد، حالت تهوع، ریتم عجیب و غیر نرمال قلب و غش کردن
محدودکننده‌های ACE در جراحی بای پس عروق کرونر
کارکرد: جلوگیری از تولید آنژیوتانسیون در بدن شما، هورمونی که منجر به بالا رفتن فشارخون شده و همچنین باعث باریک شدن رگ‌های خونی می‌شود.
عوارض جانبی ممکن: سردرد، از دست دادن حس چشایی و خستگی
کاهنده‌های چربی مثل استاتینز
کارکرد: کمک به کاهش کلسترول بد (LDL) و جلوگیری از خطر سکته یا حمله‌های قلبی
عوارض جانبی ممکن: از دست دادن حافظه، آسیب به کبد، درد عضله یا ضعفی که دلیل خاص و دقیقی ندارد.
سبک زندگی پس از عمل بای پس عروق کرونر
در ادامه درباره‌ی سبک زندگی افرادی که عمل بای پس کرونر قلب را انجام داده‌اند صحبت می‌کنیم. این افراد بعد از پشت سر گذاشتن این عمل نسبتاً سخت باید ملاحظاتی را در فعالیت روزانه و تغذیه خود مدنظر قرار دهند به مهمترین این ملاحظات عبارتست از:
توانبخشی قلبی بعد از CABG
به این نوع توانبخشی که بازسازی قلبی نیز می‌گویند، سعی بر این است که با انواع روش‌ها و آموزش‌ها اقدام به ترمیم و بازیابی قدرت قلبی و عروقی شود. این اقدام برای کسانی که عمل‌های قلب باز مثل عمل بای پس انجام داده‌اند بسیار پیشنهاد می‌شود.
مجموعه‌ای از روش‌هایی که به بیمار کمک می‌کند تا بعد از عمل بای پس عروق کرونر قلب را در برابر بیماری‌های قلبی مقاوم کند، همین‌طور این روش‌های درمانی از حملات مختلف قلبی در انواع سکته‌های محتمل نیز جلوگیری می‌کند یا دست کم به کاهش اثرات سوء آن‌ها کمک بسیاری می‌کند. از این رو این روش‌ها بشدت به کسانی که در مرحله‌ی بعد از انواع عمل‌های قلبی عروقی‌اند توصیه می‌شود.
توان‌بخشی‌های قلبی در اصل دسته‌ای از آموزش‌های فیزیکی یا ورزشی و همین‌طور عاطفی و حتی روانی است که به فرد یاد می‌دهد، در ادامه‌ی حیات خود مسیری را در پیش بگیرد که کم‌ترین آسیب را به عضو تضعیف‌شده یا موردتهاجم و حساسی مثل قلب وارد شود، این آموزش‌ها نقش محوری در تغذیه افراد هدف دارد و یکی از مهمترین کارآیی های آن کمک به حذف مصرف دخانیات است.
اصلاح رژیم غذایی بعد از بای پس عروق کرونر
افرادی که در مرحله‌ی بعد از عمل بای پس عروق کرونر قلب هستند. باید رژیم غذایی خود را به‌خوبی کنترل کنند، چراکه نوع تغذیه افراد تأثیر مستقیم روی قلب و کرونر آن دارد و این تأثیر به‌خوبی در کوتاه‌مدت قابل‌مشاهده استر، بنابراین اصول کلی تغذیه‌ای برای آن افراد را مطرح می‌کنیم:
- مصرف مقادیر بالای اسیدهای چرب امگا3
- دوری از مصرف چربی‌های اشباع‌شده مثل روغن‌های هیدروژنه
- عدم مصرف چربی‌های ترانس
توصیه های کلی برای بعد از عملCABG :
- عدم مصرف وعده‌های سنگین
- عدم مصرف سیگار
- مصرف غذاهای دارای فیبر مناسب
- عدم مصرف غذاهای افزاینده و کاهنده سریع و کند فشارخون
مقابله با استرس
در بررسی‌های بسیار کاربردی در همه جای دنیا، به این امر بدیهی رسیده‌ایم که استرس و انواع آن در انواع بیماری‌های عصبی نقش بسیار پررنگی دارد حال‌آنکه استرس با تحریکات اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک موجب آریتمی های مختلفی در قلب می‌شود.
ازآنجاکه قلب و گره‌های تولیدکننده ولتاژهای خودبه‌خودی به‌طور مستقیم تحت اثر اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک است، استرس برای قلب مانند ماده‌ای شیمیایی خطرناک عمل خواهد کرد بنابراین کنترل درست استرس و مقابله با استرس بد همواره از خط‌مشی‌های کلینیک‌های بزرگ و معتبر دنیا بوده است.
این کنترل‌ها از آموزش‌های مختلف شروع‌شده و به تمرین‌های روانی و یا حتی فیزیکی ختم می‌شود و دارای گستره‌ی بحث بسیار فراخی است بااین‌حال توصیه‌های اکید کنترل استرس برای خاص بیماران بای پس عروق کرونر قلبی ارائه می‌گردد:
- عدم مواجهه با شرایط استرس‌زای روحی و روانی
- دوری از تنش‌های اجتماعی معنوی و فردی
- داشتن ریتم زندگی تقریباً روتین و یکنواخت ازنظر رؤیایی با تنش‌های روانی
استرس از مهمترین عوامل تحریک‌کننده و سوء محرک اعصاب بدن در انسان است و همه انواع دستگاه‌های بدن را دچار بی‌نظمی‌های مقطعی یا پایدار می‌کند بنابراین مواجهه‌ی خانواده و آموزش‌های خانواده در این مورد خیلی مهم و تأثیرگذار است و طبق دانسته‌ی شما در حال حاضر مهمترین راه درمان استرس پیشگیری از آن و عدم قرارگیری در شرایط ایجاد این نوع تنش‌هاست.
در ادامه بحث بررسی خواهیم نمود که فرد بای پس شده‌ی عروق کرونر قلبی چه نکاتی را باید در رابطه با برگشت به زندگی و فعالیت‌های خود باید رعایت کند این فعالیت‌ها را در دوشاخه‌ی برگشت به کار و شغل و همین‌طور توان فعالیت جنسی افراد شرح خواهیم داد.
برگشت به کار و شغل بعد از CABG
بعد از عمل بای پس عروق کرونر همه‌ی افراد به دنبال عملکرد قبلی خود و بهبودی نسبی هستند تا ریتم زندگی خود را از نو شکل بدهند اما برای رسیدن به این هدف باید آموزش‌هایی را مدنظر قرارداد. همه انواع آموزش‌های توانبخشی تشخیص داده شده و لازم برای مددجو توسط پزشک تعین می‌گردد و بعدازاین مرحله با توجه به پیچیدگی و گستردگی شرایط فرد اقدام به تهیه و تدوین این موارد می‌گردد.
گفتنی است که فارغ از بحث جنسیت و سن افراد این جلسات آموزش توانبخشی می‌تواند 12 تا 14 هفته به طول بیانجامد و مدت‌زمان نسبی هر جلسه آموزش نیز 2 ساعت تعین می‌گردد بااین‌حال این اعداد ثابت نیست و ممکن است فردی بیش از این نیاز به مراقبت داشته باشد که باید حتماً مورد مطالعه بیشتر باشد.
فعالیت جنسی بعد از بای پس عروق کرونر
هر انسانی در طول حیات وابسته به فعالیت جنسی است و نمی‌توان این مهم را نادیده گرفت، ولی با آشنایی کلی با بحث مفاهیم جنسی می‌دانیم که این نیاز به هنگام برطرف شدن، فشار مضاعفی به اندام‌های حساس، نظیر اندام‌های خون رسان مثل قلب می‌آورد و طی آن شاهد تحریکات عصبی فیزیکی و فیزیولوژیکی بدن هستیم که مشهودترین آن‌ها افزایش و افت محسوس فشارخون است.
قلبی که تازه بای پس شده است...
عضوی که به‌تازگی در معرض یک عمل بسیار تهاجمی مثل بای پس عروق کرونر بوده دارای حساسیت بسیار بیشتری از قبل است و اگر آن عضو قلب باشد که اثر مستقیم آن را روی همه انواع دیگر اندام‌ها غیرقابل‌انکار است اهمیت کنترل ورود و خروج آیتم‌های مؤثر بر عملکرد آن بیشتر به چشم می‌آید.
قلب بای پس شده بعد از عمل نباید به‌سرعت فشار های بسیار بالا و یا بسیار پایین را تحمل کند بنابراین این فعالیت‌های ورزشی و همین‌طور جنسی افراد بای پس شده باید کنترل شود.
حجم ورودی و خروجی حداقل باید طبق برنامه‌ی خاصی و به‌صورت کنترل‌شده افزایش و کاهش یابد تا به قلب این امکان را بدهد توان و بازده قبلی خود را بازیابد.
در موارد حاد شاید به روان‌پزشک و حتی سکس تراپیست نیز مراجعه ضرورت یابد ولی در اکثر موارد عمل بای پس عروق کرونر، افراد بعد از عمل همه‌ی یا بیشتر توان فیزیکی و جنسی خود را باز پیدا می‌کنند اما این بازیابی به‌کندی و با شیب کند باید صورت گیرد.
به‌عنوان بخش تکمیلی مقاله و بعد از مطالعه‌ی انواع زمان‌های قبل، حین و بعد از عمل جراحی سنگین بای پس عروق کرونر قلب به بازگفت مهمترین عوارض این عمل می‌پردازیم و در انتها با تدوین خلاصه چارچوب کلی مقاله نیز به این نوشته پایان می‌دهیم.
عوارض احتمالی عمل بای‌پس عروق کرونری قلب عبارتند از:
- خونریزی در ناحیه‌های مختلف
- عفونت زخم به دلیل انواع نارسایی‌ها
- نامنظم شدن ضربان قلب (آریتمی) هم به دلیل بای پس هم به علت تروما
- نارسایی کلیوی
- تجمع مایع در ریه‌ها (پلورال افیوژن)
- انواع سکته مغزی
- عوارضات روحی و ظاهری
- آسیب‌های جراحی به نواحی مختلف قلب
- عفونت‌های حاد بیمارستانی
گفتنی است انواع عوارض‌های دیده‌شده برای جراحی بای پس عروق کرونر را می‌توان به دو بخش جسمی و روحی تقسیم کرد. عوارض روحی به‌مراتب باید صدمات بیشتری را متوجه مریض بکنند و حتی بعضی عوارض روحی زمینه‌ساز عوارض ثانویه‌ی فیزیکی است. بااین‌حال نمی‌توان از ضرورت فعلی این عمل چشم‌پوشی کرد چراکه در انواع حالت‌های ترمیمی کرونر قلب حتماً ضرورت‌های پزشکی جراح و خود بیمار را به این سمت‌وسو برده است که همه‌ی این عوارض ها را قبول کند و عمل CABG را انجام دهند.
خلاصه جراحی بای پس عروق کرونر(CABG)
عمل بای پس عروق کرونر قلبی ازجمله عمل‌های بسیار شایع در بخش توراسیک آناتومی انسان است. این عمل در اصل برای این منظور صورت می‌گیرد که یک سرخ یا چند سرخرگ بزرگ و حیاتی کرونر قلب دچار مشکلی است که این مشکل خون‌رسانی به بخش بزرگی از قلب را مختل کرده است حال اینکه این مشکل با دارو حل نمی‌شود و طی جراحی باید به تهیه نمونه پیوند سرخ رگ از قسمت‌هایی مثل پا یا سینه‌ی مریض اقدام شود تا این نمونه در قسمت موردنیاز قلبی برای تأمین خون‌رسانی بافت خود قلب مورداستفاده قرار گیرد و این نمونه یا به‌صورت موازی یا جایگزین سرخ رگ کرونر مورداستفاده قرار می‌گیرد.
بدیهی است که گستره‌ی این عمل بسیار بالاست و زیرشاخه اعمال سنگین پزشکی است بنابراین برای حفظ جان مریض باید اقداماتی را قبل و همین‌طور حین عمل در نظر گرفت که شامل آمادگی‌های قبل و حین عمل نیز است. اما باید گوشزد کرد که مشابه سایر اعمال مهم پزشکی و پرستاری از کسی که مورد عمل بای پس بوده است بسیار مهم است و نقش کلیدی در توفیق عمل دارد که این مراقبت‌های بعد از عمل به‌صورت کلی با نام هایی شبیه توانبخشی های جسمی و روحی عجین شده است.
4 در مورد “بای پس عروق کرونر(CABG) و مراقبت های آن”
عالی بود تشکر👍🏻
ممنون از همراهی شما
بازتاب: آلزایمر چیست؟ علت‌ها و مکانیسم اثر آن چگونه است - آموزشگاه پرستاری نرسینگ ماز
بازتاب: بیماری آلزایمر چیست؟ علت‌ها و مکانیسم اثر آن چگونه است - آموزشگاه پرستاری نرسینگ ماز
دیدگاه‌ها بسته شده‌اند.