مراقبت-های-زخم-بستر

زخم بستر و مراقبت های پرستاری آن

مقدمه‌ای بر زخم بستر

بدسور یا زخم بستر، نوعی از زخم هستند که بر اثر اعمال فشار بر پوست یا بافت‎‌های نرم به صورت لوکالیزه به وجود می‎‌آیند. این نواحی، معمولاً در زیر یک زائده استخوانی قرار دارند (مانند ناحیه ساکروم، پاشنه پا و …) و به همین دلیل، فشار وارده زخم را ایجاد می کند.

در این نوع زخم‎‌ها، پوست سطحی کمتر آسیب دیده و بیشتر بافت‎‌های عمقی آسیب می بیند. به همین دلیل، با مشاهده نمی‎توان عمق آسیب را ارزیابی کرد. زخم‎‌ها و جراحات مذکور، بیشتر به دلیل بی‌حرکتی (مانند بیماری که دستور استراحت مطلق دارد) ایجاد می‎شوند اما آتل‎‌های نامناسب در شکستگی‎‌ها و سایر دستگاه‎‌های پزشکی نیز می‎توانند این نوع زخم را ایجاد کنند.

بد-سور-پاشن- پا

در این عکس تصویری از بدسور در ناحیه پاشنه پا را مشاهده می کنید.

ارزیابی کلینیکی بدسور

برای مراقبت از زخم بستر، در گام اول نیاز است که ارزیابی کلینکی مناسبی از زخم و وضعیت سلامتی کلی بیمار داشته باشیم، عوامل پرخطر را شناسایی کرده و در نهایت بهترین نوع درمان را تعیین کنیم.

نواحی که بدسور در آن ایجاد شده را باید از نظر طول، عرض، عمق، وجود کیست‎‌های سینوسی، بافت نکروز شده و شواهد التیام از جمله بافت گرانوله، بررسی کنیم. یکی از اولین علائم ایجاد زخم بستر و تغییرات بافتی، درد است. در این بیماران، لازم است یک ارزیابی با جزئیات از نحوه درد داشته باشیم تا به تشخیص بهتر، کمک کند.

 

در زخم‌‎ بستر، همیشه باید احتمال ایجاد عفونت را در نظر گرفت. حتی ممکن است علائم واضحی چون تب و افزایش تعداد گلبول‎‌های سفید نیز وجود نداشته باشند، ولی همچنان بایستی به عفونت مشکوک شد. عفونت در این زخم‎‌ها با درگیر کردن بافت نرم به صورت موضعی شروع می‎شود. اطراف بافت گرم، قرمز می‎شود، تندرنس موضعی به وجود می‌آید، ترشحات چرکی و بوی نامتبوع نیز مشاهده می‎شود. گاهی اوقات این علائم وجود ندارند و تنها علامتی که می‎توان عفونت را با آن تشخیص داد، تاخیر در بهبود زخم است.

زخم بستر می‎تواند مخزنی برای عوامل میکروبی خطرناک و مقاومی چون استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) مقاوم به متی سیلین، انتروکوک‎‌های (Enterococci) مقاوم به ونکومایسین، باسیل‎‌های گرم منفی مقاوم به آنتی بیوتیک و … اشاره کرد. در صورت عفونی شدن این زخم‎‌ها، ریسک انتشار عفونت به سایر بیماران نیز افزایش می‌یابد و آنان را نیز در معرض خطر قرار می‎دهد.

مراقبت‎های عمومی از زخم فشاری

مراقبت عمومی کامل و جامع از بیماری که دچار زخم بستر یا بدسور شده است، باید شامل نکات زیر باشد:

  • کاهش یا از بین بردن عوامل تاثیرگذار بر روی زخم از طریق توزیع مناسب فشار با استفاده از پوزیشن‌دهی مناسب و سطوح حفاظتی مناسب
  • مراقبت موضعی مناسب از زخم، که ممکن است شامل دبریدمان زخم در بیمارانی که دچار بافت نکروتیک شده‎‌اند باشد.
  • استفاده از درمان‎‌‌های کمکی چون فشار منفی
  • نظارت و ثبت روند درمانی و پیشرفت زخم در بیمار
  • ارائه مراقبت‎‌های روانی اجتماعی

تاثیرگذاری زخم فشاری بر جنبه روانی اجتماعی، بیشتر اوقات نادیده گرفته می‌شود و تاثیر دقیق آن، بررسی نمی‎‌شود.این بیماران، از درد بسیار زیاد و نبود کنترل کافی بر روی زندگی‎‌شان رنج می‎برند. مراقبت از زخم بستر، باعث می‎شود که روتین معمول زندگی‎‌شان بهم بخورد و بیماران حس منفی در رابطه با خودشان و وضعیت بدنی‎‌شان پیدا خواهند کرد. این مسائل در نهایت همگی دست به دست هم می‌دهد و تغییراتی منفی در سبک زندگی از جمله دور شدن از اجتماع، افسردگی و کاهش کیفیت زندگی را ایجاد خواهند نمود.

زخم-بستر

نواحی که در عکس مشاهده میکنید بیشتر در معرض بدسور هستند

کنترل درد در بدسور

زخم‎‌‌های فشاری می‎توانند بسیار دردناک باشند. به همین دلیل، باید از روش‎‌های تسکینی مناسب استفاده نمود. باید به عوامل موضعی که باعث بدتر شدن درد می‎شوند، از جمله ایسکمی، عفونت و از بین رفتن پوست اطراف زخم، بیشتر توجه کرد.

درد، نوع و مدت زمان آن باید بررسی و ثبت شود. نوع و مدت زمان درد، در تعیین روشی مناسب برای رفع آن تاثیر گذار هستند. بیمار ممکن است درد خود را دردی متناوب توصیف کند که فقط در زمان انجام فرآیند‎هایی چون دبریدمان ایجاد می‎شود. یا درد می‎تواند چرخه‎‌‌ای باشد و فقط در زمان فرآیند‎هایی چون تعویض پانسمان رخ دهد. در نهایت، می‎تواند دردی مداوم باشد که بدون قطع شدن، باعث رنج بیمار می‎شود.

اگر درد خفیف باشد، می‎توانیم از داروهای خوراکی غیر مخدر استفاده کنیم. در دردهای متوسط تا شدید نیز مجبور به استفاده از مسکن‎های مخدری می‎شویم.

برای کاهش درد زخم بدسور به صورت موضعی، می‎توان از لیدوکائین استفاده کرد. البته شواهد کلینیکی چندان قوی وجود ندارد که تاثیرگذاری مفید این دارو را اثبات کنند. از طرفی دیگر، می‎توان از مورفین به صورت موضعی استفاده کرد. در مورد این دارو، تعدادی بررسی کلینیکی در سطح کوچک صورت می‌گیرد و تا حدودی پاسخگو می‎باشد. نوعی از پانسمان‎‌‌ها نیز هستند که حاوی ایبوپروفن می‎باشند. در صورت در دسترس بودن، این پانسمان‌‎ها نیز می‎توانند مفید واقع شوند. بیشتر بیمارانی که از زخم بستر عمیق رنج می‎برند، نیازمند روش‌‎های سیستمیک کاهش درد هستند و پاسخ چندانی به روش‎‌های موضعی نمی‎دهند.

اگر روش‎‌های مراقبت و پانسمان از زخم باعث ایجاد درد شدیدی می‎شوند، ممکن است نیاز داشته باشد از روش دیگری استفاده کنیم. باید کنترل درد و روش‎‌های تسکینی، نسبت به دبریدمان و پانسمان در اولویت قرار بگیرند و قبل از شروع این دو فرآیند، حتماً مراقب سطح درد بیمار باشیم. اگر زخم به دبریدمان گسترده نیاز دارد، بیمار را باید به اتاق عمل بفرستیم و از روش‎‌های مختلف بیهوشی استفاده کنیم و سپس اقدام به شروع دبریدمان بکنیم.

درمان عفونت‌ها

در انواع زخم فشاری باز، کلنی‎‌های باکتری‎‌ها وجود دارند اما فقط عفونت‎‌هایی که از نظر کلینیکی تایید شوند نیاز به کشت و سپس درمان آنتی بیوتیکی دارند. وجود برخی عوامل تولید شده توسط باکتری‎‌ها از قبیل بیوفیلم باکتریایی (Bacterial Biofilm) می‎تواند نشان دهنده اختلال در روند ترمیم زخم باشد. بیمارانی که زخم عمیق دارتد، باید از نظر خطر ابتلا به استئومیلیت نیز بررسی شوند.

تغذیه مناسب در بیماران زخم بستر

تغذیه در بیمارانی که بدسور پیشرفته دارند، از اهمیت زیادی برخوردار است. این افراد باید دریافت پروتئین و کالری مناسبی داشته باشند.

  • متخصص تغذیه باید وضعیت تغذیه‎‌ای این افراد را بررسی کند. در ارزیابی تغذیه این بیماران، حتماً عواملی چون دریافت پروتئین و کالری، وضعیت هیدراتاسیون، آلبومین سرم و تعداد سلول‎‌های لنفوسیت باید بررسی شود.
  • اگر بیمار قادر به مصرف مواد مغذی از طریق خوراکی نیست، باید از سایر روش‎‌ها از جمله TPN استفاده شود. بر اساس برخی مطالعات، دریافت حداقل 30 کیلوکالری به صورت Per KG و 1.25 تا 1.5 گرم پروتئین به صورت Per KG در این بیماران، سرعت بهبود زخم را تقویت می‎کند.

توزیع فشار و پوزیشن دهی مناسب در زخم بستر

در تمامی بیمارانی که دچار زخم فشاری هستند، باید پوزیشن دهی مناسب را رعایت کنیم و فشار را از روی بافت‎‌های مختلف برداریم. ایجاد هر گونه زخم جدید، نشان دهنده ناکارآمدی و مناسب نبودن پوزیشن می‌باشد و باید روش‎‌های پوزیشن دهی از ابتدا مرور و بررسی شوند.

مشخص نیست که تغییر پوزیشن در سرعت بهبودی نیز اثر دارد یا خیر. اما در هر صورت، کاهش فشار بر روی زخم بسیار موثر بوده است و باید حتماً مورد توجه قرار بگیرد. سطوحی که حالت حمایتی داشته است و فشار را به طرز مناسب توزیع می‎کنند نیز در این بیماران بسیار مفید بوده است و فشار بر روی بافت‎های نرم را کاهش می‎دهد.

بر اساس مطالعات محدودی که صورت گرفته است، به طور دقیق مشخص نیست که تشک‎‌های مواج در بهبودی برتری زیادی نسبت به تشک‎‌های معمولی دارند یا خیر. استفاده از آنان، قطعا هزینه‌‎های درمان را نیز افزایش می‎دهد ولی بر اساس ویژگی‎‌هایی که در این تشک‎‌ها وجود دارد، می‎توان آنان را سودمند نامید و بهتر است به جای تشک‎‌های معمولی، از این نوع تشک استفاده شود.

تشک-مواج

تشک مواج

پیشگیری از عفونی شدن زخم بستر

در زخم بستر، احتمال خیس شدن زخم با ادرار و یا مدفوع خود بیمار وجود دارد. این عوامل، می‎توانند در روند بهبودی زخم اختلال ایجاد کنند. معمولاً از سوندهای ادراری و یا روش‎‌های دفعی خاص استفاده می‎شود تا از این عارضه دوری شود.

می‎توان از کولوستومی نیز استفاده کرد که مدفوع را از طریقی غیر از مقعد دفع نمود. متاسفانه در بیماران سالمند، به دلیل مشکلات زمینه‌‎ای، جراحی کولوستومی سخت می‌باشد و معمولاً توصیه نمی‎شود.

نکاتی در رابطه با پانسمان زخم فشاری

پانسمان زخم بدسور باید با رعایت کامل اصول پانسمان زخم باشد و باید از دبریدمان بافت‎های مرده و همچنین پانسمان مناسب جهت بهبود روند ترمیم زخم، استفاده کرد.

  • زخم فشاری مرحله 1 نیاز به پانسمانی ساده برای محافظت دارد.
  • زخم مرحله 2 نیاز به مقدار کمی دبریدمان داشته است و پانسمان نیز باید حالتی مرطوب داشته باشد.
  • در مراحل 3 و 4، نیاز به دبریدمان گسترده و همچنین اقداماتی برای درمان عفونت داریم. برای پوشاندن زخم، حتی ممکن است گرافت پوستی و سایر روش‎‌های مشابه نیز استفاده شود.

پایش و مانیتورینگ بیماران زخم فشاری

لازم است پرستار اهداف مناسبی برای درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به زخم بستر در نظر گرفته باشد و درمان زخم، افزایش کیفیت زندگی، روش‌‎های مناسب مراقبت و … را مدنظر قرار دهد.

اگر مراقبت‎‌های کافی و اصولی صورت بگیرد، بیشتر زخم‎‌های بدسور در مدت زمان مورد انتظار، بهبود می‎‌یابند. بر اساس مطالعات صورت گرفته، 70 درصد از بیمارانی که در مرحله 2 زخم فشاری قرار دارند، 50 درصد از بیمارانی که در مرحله 3 قرار دارند و 40 درصد از بیمارانی که در مرحله 4 قرار دارند، با مراقبت‌‎های اصولی و مناسب، توانستند ظرف مدت 6 ماه بهبود یافته و به زندگی باز گردند. ظرف مدت دو سال نیز 77 درصد بیمارانی که در محله 4 این زخم قرار داشتند، به بهبودی دست یافتند.

عوامل زیر در زخم فشاری باید به صورت روزانه بررسی و ثبت شود:

  • ارزیابی وضعیت زخم
  • وضعیت پانسمان (در صورت وجود)
  • وضعیت بافت اطراف زخم
  • وجود درد و روش‌‎های تسکینی و کنترل درد
  • وجود عوارض مختلف، از قبیل عفونت

شیوع و مرگ و میر بدسور

بیمارانی که دچار زخم بستر می‎شوند، تقریباً دو یا سه برابر افرادی که دچار این عارضه نمی‎شوند، احتمال مرگ دارند. البته، بیمارانی که درگیر این عارضه می‎شوند، معمولاً مشکلات دیگری دارند و که احتمال مرگ و میر را در آنان تقویت می‎کند. اگر این مشکلات و بیماری‎‌ها رفع و یا به خوبی کنترل شوند، زخم بستر نمی‎تواند به تنهایی عامل مرگ و میر باشد و احتمال ضعیفی دارد که باعث مرگ افراد مبتلا شود.

2 در مورد “زخم بستر و مراقبت های پرستاری آن”

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *