درمان زخم

لارو تراپی را می توان به عنوان پلی بین روش های لایه برداری دانست. لارو تراپی را برای لایه برداری زخم های مزمن زمانی که امکان جراحی وجود ندارد یا نمی توان آن را انجام داد، میتوان استفاده کرد.  لارو درمانی همچنین ممکن است مدت درمان آنتی بیوتیکی را در برخی بیماران کاهش دهد.

لارو درمانی در درمان زخم های فشاری ، زخم های وریدی مزمن، زخم های دیابتی و سایر زخم های حاد و مزمن  استفاده می شود.  لاروها آنزیم‌های پروتئولیتیک ترشح می‌کنند که بافت نکروزه را به مایع تبدیل می‌کند، که متعاقباً بلعیده می‌شود و بافت سالم را دست نخورده باقی می‌گذارد.  تحقیقات پایه و بالینی نشان می‌دهد که لارو درمانی مزایای بیشتری دارد، از جمله اثر ضد میکروبی و تحریک بهبود زخم.  با این حال، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده کاهش ثابتی در زمان بهبود زخم در مقایسه با درمان استاندارد زخم (مانند جراحی، هیدروژل، پانسمان‌های مرطوب) پیدا نکرده‌اند.  به نظر می رسد که لارو درمانی از نظر هزینه حداقل معادل هیدروژل باشد.

 پانسمان لارو تراپی شامل استفاده از یک پانسمان محیطی و یک پوشش مشبک (شیفون) است که به هدایت لاروها به داخل زخم و محدود کردن جابجایی آنها کمک می کند.  لاروها معمولاً هر 48 تا 72 ساعت تعویض می شوند.  یک مطالعه که لارو تراپی را در زخم های مزمن وریدی ارزیابی کرد، هیچ مزیتی برای ادامه لارو تراپی بیش از یک هفته پیدا نکرد.  بیماران به طور تصادفی به درمان انگل (n = 58) یا درمان معمولی (n = 61) اختصاص داده شدند.  تفاوت در درصد اسلاف در گروه لارو تراپی در مقایسه با گروه شاهد در روز 8 (67 در مقابل 55 درصد) به طور قابل توجهی افزایش یافت، اما در 15 یا 30 روز خیر.

لاروها را همچنین می‌توان در یک “کیسه زیستی” پیش ساخته که به صورت تجاری موجود است، استفاده کرد که کاربرد و تغییر پانسمان را تسهیل می‌کند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده برای مقایسه «محدوده آزاد» با لاروهای حاوی کیسه ی زیستی در لارو درمانی زخم‌ها انجام نشده است.

 یکی از معایب اصلی لارو درمانی به برداشت های منفی در مورد استفاده از آن توسط بیماران و کارکنان مربوط می شود.  یکی از نگرانی های بیماران این است که لاروها می توانند از پانسمان فرار کنند، درحالیکه این امر به ندرت اتفاق می افتد.

یک مطالعه نشان داد که تقریباً 50 درصد از بیماران نشان دادند که درمان زخم مرسوم را به لارو تراپی ترجیح می دهند، 89 درصد از بیمارانی که به طور تصادفی با لاروتراپی مورد درمان قرار گرفتند گفتند که دوباره تحت درمان لارو قرار خواهند گرفت.  درد یا ناراحتی موجود در پانسمان با لارو تراپی ممکن است 20 درصد از افراد را پشیمان کند.

پانسمان زخم:

 زخم هایی که دارای نقص های بزرگ بافت نرم هستند ممکن است دارای فضای مرده ای بین سطح پوست سالم و پایه زخم باشند.  این زخم ها به صورت تخریب شده توصیف می شوند. اندازه زخم در پایه خود بزرگتر از سطح پوست است.  هنگام توصیف  زخم‌های داخلی که سطح زمم کوچکتر از‌ پایه است ،در قسمت کف پا، استفاده از یک قیاس صفحه ساعت برای نشان دادن جهت و محل تخریب می‌تواند مفید باشد.  ساعت دوازده (یا بالای یک ساعت) به صورت دیستال در جهت انگشتان پا، ساعت 6 (یا پایین ساعت) به صورت نزدیک در جهت پاشنه پا، ساعت 3 میانی است و  ساعت 9 جانبی است.  وجود بافت نکروزه نشان دهنده نیاز به جراحی برای کاهش احتمال عفونت و جلوگیری از عواقب آن است.

اگرچه هیچ آزمایش خاصی برای مقایسه زخم‌های بسته‌شده با زخم‌های باز وجود ندارد، پانسمان زخم یک مراقبت استاندارد اساسی در نظر گرفته می‌شود.  پانسمان زخم های مرتبط با فضای مرده قابل توجه یا تخریب برای کاهش فضای مرده فیزیولوژیکی و جذب مجموعه ترشحات -سرم و کاهش خطر عفونت مهم است.  پانسمان همچنین می تواند یک تکنیک پانسمان موقت موثر بین جراحی های سریالی برنامه ریزی شده باشد.

برای پانسمان  سنتی اغلب از یک گاز برای پانسمان زخم‌ها استفاده می‌شود تا به  بافت از بین رفته از بستر زخم برای بهبودی کمک کند.  گاز با نمک معمولی یا آب لوله کشی مرطوب می شود و روی زخم قرار می گیرد و با لایه های خشک گاز پوشانده می شود.  همانطور که گاز مرطوب شده خشک می شود، به بافت های سطحی می چسبد، که پس از تعویض پانسمان جدا می شوند.  تعویض پانسمان باید به اندازه کافی مکرر باشد که گاز به طور کامل خشک نشود، که می تواند دو تا سه بار در روز باشد.  یکی از معایب پانسمان های گازی این است که می توانند بافت گرانوله در حال توسعه را نیز از بین ببرند و در نتیجه باعث آسیب مجدد شوند.  بنابراین، زمانی که تمام بافت نکروزه برداشته شد و گرانوله شدن رخ داد، این پانسمان ها قطع می شوند.

 بسیاری از موادی که به عنوان پانسمان موضعی برای زخم ها استفاده می شود (فوم ها، آلژینات ها، هیدروژل ها) را می توان به شکل زخم درآورد.

درمان موضعی

پس از پرداختن مناسب به دبریدمان بافت نکروز شده، تخلیه فشار، عفونت و ایسکمی،تعدادی درمان وجود دارد که ممکن است برای افزایش بهبود زخم مفید باشد.

فاکتور های رشد

فاکتور های رشد مهم برای بهبود زخم عبارتند از فاکتور رشد مشتق از پلاکت(FDGF) فاکتور رشد فیبروبلاست(FGF) و فاکتور تحریک کننده کلنی گرانولوسیت-ماکروفاژ(GM-CSF)  و غیره(به اصول اساسی ترمیم زخم مراجعه کنید) فاکتور های رشد انسانی نو ترکیب توسعه یافته اند و به طور فعال برای درمان زخم های مزمن، عمدتا زخم هایی که اندام های تحتانی را تحت تاثیر قرار میدهند، مورد بررسی قرار میگیرد. مانند سایر روش های درمانی، فاکتور های رشد مجزا که در غیاب دبریدمان با کیفیت، خوب، کنترل عفونت و تخلیه در صورت لزوم اعمال میشوند، احتمالا در ارتقا بهبودی بی اثر هستند.

فاکتور رشد مشتق شده از پلاکت Becaplermin یک آماده سازی ژل PDGF است که تکثیر سلولی و رگ زایی را ترویج میکند و در نتیجه بهبود زخم را ارتقا میبخشد.

این دارو برای استفاده در ایالات متحده به عنوان یک درمان کمکی برای درمان زخم پای دیابتی تایید شده است و تنها عامل دارویی تایید شده برای درمان زخم های مزمن است.

فاکتور رشد در یک ژل موضعی کربوکسی متیل سلولز سدیم مبتنی بر آب تحویل داده میشود.

این دارو برای زخم پای دیابتی غیرعفونی، که به بافت های زیرجلدی گسترش می یابد و منبع عروقی کافی دارد، نشان داده شده است.

هشدار جعبه سیاه به نگرانی در مورد بخیمی اشاره میکند. با این حال احتمال بدخیمی کلی کم است.

عوارض بدخیمی این درمان ممکن است منعکس کننده استفاده از عامل در دوره های متعدد درمان و تغییر شکل انتخابی احتمالی زخم هایی باشد که از قبل در معرض خطر هستند.

یک مطالعه پس از بازاریابی نشان داد که میزان مرگ و میر ثانویه با بدخیمی در بیماران تحت درمان با سه لوله یا بیشتر(3/9 در مقابل 0/9 در هر 1000 نفر در سال) در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است.(به مدیریت زخم پای دیابتی بخش عوامل رشد مراجعه کنید)

فاکتور رشد اپیدرمی

در یک مطالعه بر روی زخم های وریدی مزمن، استفاده موضعی از فاکتور رشد اپیدرمی نوترکیب انسانی با کاهش بیشتر در اندازه زخم (کاهش 7در مقابل 3درصد) و سرعت بهبود زخم بیشتر بوده است.(35در مقابل11درصد)

فاکتور تحریک کننده کلنی گرانولوسیت-ماکروفاژ تزریق داخل جلدی GM-CSF باعث بهبود زخم های مزمن پا از جمله زخم های وریدی میشود.

کارآزمایی که به طور تصادفی 60 بیمار مبتلا به زخم وریدی را به چهار تزریق هفتگی با 200 میکروگرم GM-CSF اختصاص داد، نرخ بهبود قابل توجهی در 13 هفته را نشان داد.

. GM-CSF در انواع مختلف زخم های مزمن برای ارتقا بهبودی استفاده شده است

ضد عفونی کننده ها و عوامل ضد میکروبی

برخی از داروهای ضد میکروبی موضعی ممکن است با مزایای بالقوه در جمعیت های بیمار منتخب مرتبط باشند.

خواص برخی از عوامل پرکاربرد به طور خلاصه در زیر بررسی شده است. بقیه به صورت جداگانه بررسی میشوند.

مبتنی بر ید

ید کدومش ید برای مثال ید و سرب یک ضدمیکروبی است که بار باکتریایی را در داخل زخم کاهش میدهد و با ایجاد یه محیط مرطوب زخم، التیام را تحریک میکند.

ید کادکسومر برای همه باکتری های گرم مثبت و گرم منفی باکتری کش است.

برای اماده سازی موضعی شواهدی وجود دارد که نشان میدهد ید کادکسومر نرخ بهبودی بالاتری نسبت به مراقبت های استاندارد ایجاد میکند اما احتمالا باید فقط برای استفاده کوتاه مدت در نظر گرفته شود.

بر پایه نقره

اگرچه نقره برای باکتری ها سمی است اما پانسمان های حاوی نقره در مقایسه با سایر پانسمان های موضعی زخم، فواید قابل توجهی نشان نداده اند.

یک مرور سیستماتیک با ارزیابی نقره موضعی در زخم های عفونی سه کارازمایی را شناسایی کرد که 847 شرکت کننده را لا پانسمان های مختلف حاوی نقره درمان کردند.

یک کارازمایی فوم حاوی نقره(contreet) را با فوم هیدوسلولار(allevyn) در بیماران مبتلا زخم پا مقایسه کرد.

دومی یک الرژینات حاوی نقره (silvercel) را به تنهایی(algosteril) مقایسه کرد.

کارازمایی سوم یک پانسمان فوم حاوی نقره (contreet) را با بهترین عملکرد موضعی در بیماران مبتلا به زخم های مزمن بررسی کرد.

پانسمان های فوم حاوی نقره به طور قابل توجهی بهبود زخم را با پانسمان های غیر حاوی نقره برای بهترین شیوه های محلی بهبود بخشیدند.

یا این وجود پانسمان های نقره توسط بسیاری از پزشکان برای کاهش الودگی سطح باکتریایی سنگین استفاده میشود.

عسل

عسل از زمان های قدیم برای درمان زخم ها استفاده میشده است. عسل به دلیل اسمولاریته بالا و غلظت بالای هیدروژن پراکسید دارای فعالیت ضد میکروبی وسیعی است.

محصولات عسل درجه پزشکی اکنون به صورت ژل، خمیر و اغشته به چسب، الرژینات و پانسمان های کلوئیدی در دسترس هستند.

براساس نتایج بررسی های سیستماتیک در ارزیابی عسل برای کمک به بهبودی در انواع زخم ها داده های کافی برای ارائه هرگونه توصیه برای استفاده معمول از عسل برای انواع زخم وجود ندارد. انواع زخم های خاص مانند سوختگی ممکن است مفید باشند، درحالی که سایر زخم ها مانند زخم های وریدی مزمن، ممکن است مفید نباشند.

مسدود کننده های بتا

کراتینوسیت ها گیرنده های بتا آدرنرژیک دارند و مسدود کننده های بتا ممکن است بر فعالیت انها اثر بگذارند و سرعت بلوغ و مهاجرت را افزایش دهند.

استفاده از مسدود کننده های بتا سیستمیک در بیماران سوختگی مورد مطالعه قرار گرفته است و چندین مطالعه موردی استفاده از تیمولول موضعی را در زخم های مزمن ارائه کرده اند.

تیمولول یک بتا بلوکر موضعی است که شواهر محدودی دارد مبنی بر اینکه باعث مهاجرت گرانولوسیت ها و اپیتلیال شدن زخم های مزمن میشود که به مداخلات طبیعی زخم پاسخ نمیدهند.